Prof. Dr. D. Fatih Bayrak

• Kalp hızının istirahatte dakikada 60-100 arasında olması gerekir. Kalbin hızının bu aralıklar dışında aşırı hızlanması ya da yavaşlamasına ritim bozukluğu (aritmi) denir. Fizyolojik bazı durumlarda kalp hızı bir hastalık olmadan da bu sınırlar dışına çıkabilir. Örneğin; egzersiz ile kalp hızının 100 üzerine çıkması ya da profesyonel spor yapan kişilerde ve uyku sırasında sağlıklı bireylerde 60 altına inmesi normal bir durumdur. Yine kansızlık, aşırı stress, tiroid bezi hastalıkları (zehirli guatr gibi) ve ateş gibi kalp dışı problemler kalp hızının artmasına neden olabilir, fakat bu sebepler düzeltildiğinde ritim problem de ortadan kalkabilir.
• Ritim bozukluğu olan kişilerdeki tipik belirtiler belirtiler çarpıntı, kalpte hızlı atma, kalbin kuvvetli atması, kalpte düzensiz atma ya da tekleme hissi, hızlı atımlar sırasında nefes darlığı, göğüs ağrısı, baş dönmesi ve bayılmadır. Ritim bozuklukları her zaman şikayetlere neden olamayabilir, bazen kontroller sırasında tesadüf olarak tespit edilebilir. Ritim bozukluğu olan hastaların en sık başvuru şikayeti çarpıntıdır. Normalde insanlar kalp atışlarını hissetmezler. Kişilerin kalp atışlarını rahatsızlık verecek şekilde hissetmesine çarpıntı diyoruz. Hasta çarpıntıyı, kalpte hızlı atma, düzensiz atma ve tekleme ya da kuvvetli atma şeklinde tanımlayabilir.
• Ritim bozukluğu olan kişilerde öncelikle altta yatan kalp dışı bir hastalık varlığı araştırılmalıdır. Kansızlık (anemi), tiroid bezi hastalıkları (hipotiroidi ve hipertiroidi), enfeksiyonlar (ateş sırasında nabız yükselmesi), akciğer hastalıkları (astım, KOAH), yoğun stres, ilaç kullanımı (astım ve KOAH gibi akciğer hastalıklarında kullanılan ilaçlar, soğuk algınlığında kullanılan ilaçlar), aşırı alkol ve kafein kullanımı ritim bozukluklarını tetikleyebilir. Bu durumların tedavisi ya da ilaçların düzenlenmesi ritim bozukluğunu ortadan kaldırabilir.
• Ritim bozuklukları görünürde altta yatan kalp hastalığı olmayan sağlıklı genç bireylerde de ortaya çıkabilir. Bu kişilerde sıklıkla kalpte gözle görülemeyen doğuştan gelen fazladan elektrik kabloları ve elektrik kısa devreleri vardır.
• Ritim bozuklukları, kalp damar tıkanıklığı (koroner arter hastalığı), doğuştan gelen kalp delikleri, geçirilmiş kalp ameliyatı olan hastalar, kalp yetersizliği, kalp kapak hastalıkları, yüksek tansiyon (hipertansiyon) gibi yapısal kalp hastalıkları durumunda da ortaya çıkabilir. Kalp hastalığı varlığında ritim bozuklukları özellikler kalbin karıncığında (ventrikül) kaynaklanırsa hayati tehlike yaratan durumlar neden olabilir.

Ritim bozukluğu (aritmi) tanısı nasıl konuyor?

• Ritim bozukluğu şikayeti kalp ile ilgili başvurularda birinci sırada yer alır. Ritim bozukluğundan şüphelenilen kişilerin kardiyoloji uzmalarına ya da ritim bozuklukları konusunda uzmanlaşmış kişiler olan kardiyak elektrofizyoloji (aritmi) uzmanlarında başvurması önerilir.
• Hastalarda öncelikler fizik muayene ve kan tetkikleri yapılır. Bunun dışında özellikle şikayet devam ederken elektrokardiyografi (EKG) ile çarpıntının yakalanması tanı konulması açısından en faydalı tetkikdir. Bazı hastalarda ritim bozuklukları aralıklı ataklar şeklinde geldiğinden ve bu atakların sıklığı değişken olduğundan (örneğin bazı hastalarda 3-4 ayda bir kez olan çarpıntı atakları olabilir) EKG’den daha uzun sure ritim takibi yapan cihazların kullanılması gerekebilir. Bunlardan en sık kullandıklarımız; ritim holter, olay kaydedici (event recorder) ve loop recorder (cilt altına implante edilen ritim takip cihazları) en sık kullandıklarımızdır.
• Kalpte yapısal bozukluk olup olmadığını göstermek için(kalp yetersizliği ve kapak hastalıkları gibi) en sık yararlandığımız tetkikler ekokardiyografi ve kalp MR’ıdır.
• Bunu haricinde doğustan gelen ve genetik geçiş gösteren bazı hastalıklarda (hipertrofik kardiyomiyopati, uzun ve kısa QT sendromları, Brugada sendromu gibi) genetik bozuklukların tespiti için (mutasyon tespiti) genetic kan analizleri de istenebilir.
• Eğer tüm bu tetkikler sonuç vermez ve ritim bozukluğu hala devam ederse, tanı koymak için elektrofizyolojik çalışma (kasıktan kalbe ince kablolar yollayarak ritim bozukluklarının tetiklenerek tespit edildiği girişimsel yöntem) yapılabilir.
• Elektrokardiyografi (EKG): Göğüs duvarı, kol ve bacaklara bağlanan elektrodlar ile kalbin elektriksel aktivitesinin kaydedilmesidir. Eğer ritim bozukluğu devam ederken çekilir ise tanı koymamızı sağlar. EKG çekim süresin 10-15 saniye gibi kısa bir süreyi kapsadığından bu yöntem ile her zaman ritim bozukluğunun yakalanması mümkün olmayabilir.
• Ritim holter testi (24-72 saatlik EKG takibi): Hastanın göğsüne bağlanan elektrodlar ile 24-72 saat boyunca ritmin sürekli takibini ve kaydedilmesini sağlar. Cihaz takılı iken hastanın normal günlük aktivitesine devam etmesi önerilir. Hastanın şikayet hissettiğinde basabileceği bir düğme aracılığı ile ritim bozukluklarının yakalanmasını kolaylaştırmaktadır. Cihaz hastadan çıkarıldıktan sonra kardiyologlar tarafından bilgisayarda incelenerek bir rapor yazılır. Eğer cihaz takılı iken ritim bozukluğu ortaya çıkar ise tanı koymamızı sağlar.
• Olay kaydedici (event recorder): Bazı ritim bozuklukları çok nadir ortaya çıkan ataklar şeklinde geldiğinden (bazen ayda bir kez olan ataklar gibi) daha uzun sure kayıt yapabilen cihazlara ihtiyaç vardır. Olay kaydediciler sadece hasta cihazın düğmesine bastığında 1 dakika öncesini ve 1 dakika sonrasını kaydedecek şekilde kayıt yaparlar (sürekli ritim kaydı yapmazlar). Hasta şikayet hissedince düğmeye basar ve kaydedilen bu aralıkları kardiyolog cihaz çıktıktan sonra bilgisayarda analiz edip rapor yazar.
• Loop recorder (implate edilebilir olay kaydedici): Bu cihaz çok nadir gelen çarpıntıları olan ya da açıklanamayan bayılmaları olan hastalarda cilt altına göğüs bölgesine lokal anestezi ile yerleştirilir. 3 yıl süre ile ritim takibi yapıp, ritim bozukluklarını yakalamamıza yardımcı olur.
• Ekokardiyografi: Kalbin ve kapakçıkların yapısını ve fonksiyonlarını gösteren ultrosonografik yöntem ile yaptığımız tetkiktir.
• Elektrofizyolojik çalışma (EFÇ):Kasık toplar damarından girerek, ince kablolar yardımıyla kalbin içine ulaşır ve kalbin elektriksel aktivitesini ölçeriz. EFÇ sırasında uyarılar vererek ritim bozukluklarını tetikleyebiliriz ve bu da başka tetkiklerle yakalayamadığımız ritim bozukluklarının tipini belirlememizi ve  hangi tedavi yöntemini uygulamamız gerektiği saptamamıza yardım eder.

Ritim bozuklarının tipleri nelerdir?

Ritim bozukluklarının farklı sınıflamaları vardır. Ritim bozukluğu varlığında kalp hızı 100 üzerinde ise taşikardi (kalp atımlarında hızlanma), 60 altında ise bradikardiden (kalp atımlarında yavaşlama) bahsedilir. Ritim bozukluğunun kaynaklandığı bölgeye göre supraventriküler (kalbin kulakçıklarından yani atriyumlardan) ve ventriküler (kalbin karıncıklarından yani ventriküllerden) ritim bozuklukları olarak 2 ayrı sınıfa ayrılırlar. Supraventriküler ritim bozuklukları arasında en sık rastalanılan tipler atriyal fibrilasyon, atriyal flutter, atriyal erken atımlar (ekstra atım ya da erken vurular) ve düzenli supraventriküler taşkardilerdir. Ventriküler ritim bozuklukları arasında en sık görülenler ventriküler erken atımlar (ekstrasistoller ya da erken vurular) ve ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyondur. Ventriküler ritim bozuklukları hayati tehlike oluşturabilir.

Bradikardi yani kalpte yavaşlama şeklinde ortaya çıkan ritim bozuklukları, kalpte elektrik akımının iletilmesine karşı engellerin (kalp blokları) ortaya çıkması sonucu ortaya çıkar. Hem kulakçık hem de karıncık seviyesinde yavaşlama olabilir. Bradikardilerin kalpte durmaya kadar ilerleyebilen ciddi tipleri vardır.

Ritim bozukluklarının tedavisi: İlaç, ablasyon, cerrahi hangi kriterlere göre tercih ediliyor?

Kalpte yavaşlama ile seyreden ritim bozukluklarında temel tedavi kalıcı kalp pili takılmasıdır. Kalpte yavaşlamanın sebebi düzeltilebilir bir neden değil ise (Örneğin; beta bloker ya da kalsiyum kanal blokeri ilaçların dozunun fazla gelmesi, ya da kalp krizi gibi acil durumlar) tedavide ilacın yeri yoktur. Kalıcı kalp pili, kalpte yavaşlama olduğunda devreye girerek bradikardinin önüne geçer ve baş dönmesi, halsizlik ve bayılma şeklinde ortaya çıkabilecek şikayetleri engeller.

Kalpte hızlanma ile seyreden (taşikardi) ritim bozukluklarınında ilk uygulanan tedavi ilaçlardır.  fakat sıklıkla ilaçların bu hasta grubunda ömür boyu kullanılması gerekir ve bazen de ilaçlara istenen yanıtlar alınamayabilir. Kateter ablasyonu, radyo dalgaları verilerek ısıtılarak ya da soğuk uygulamaları ile dondurularak yapılan ritim bozukluğu tedavisidir. Bu yöntem ilaçlarla denetim altına alınamayan dirençli ritim bozuklukları olduğundan ya da hastaların yaşam boyu ilaç almayı istememeleri halinde uygulanır. Bazı durumlarda ritim bozukluğu yaşamı tehdit edebilecek denli önemli olabilir. Böyle durumlarda kateter ablasyon tedavisi ilaçlara yanıt beklenmeden de uygulanabilir. Ablasyon işlemi genelde lokal anestezi ile iğne giriş yerleri (sıklıkla kasık bölgesi) uyuşturularak hasta uyanık iken, bazı riksli ve teknik olarak zor ablasyon işlemlerinde de genel anestezi altında yapılabilir. Kateter ablasyonunun başarı oranı uygulandığı ritim bozukluğunun tipine göre değişebilmektedir (%70-95 arası başarı oranları).