Ritim bozukluğu nedir?
- Kalp hızının istirahatte dakikada 60-100 arasında olması gerekir. Kalbin hızının bu aralıklar dışında aşırı hızlanması ya da yavaşlamasına ritim bozukluğu (aritmi) denir. Fizyolojik bazı durumlarda kalp hızı bir hastalık olmadan da bu sınırlar dışına çıkabilir. Örneğin; egzersiz ile kalp hızının 100 üzerine çıkması ya da profesyonel spor yapan kişilerde ve uyku sırasında sağlıklı bireylerde 60 altına inmesi normal bir durumdur. Yine kansızlık, aşırı stress, tiroid bezi hastalıkları (zehirli guatr gibi) ve ateş gibi kalp dışı problemler kalp hızının artmasına neden olabilir, fakat bu sebepler düzeltildiğinde ritim problem de ortadan kalkabilir.
- Ritim bozukluğu olan kişilerdeki tipik belirtiler belirtiler çarpıntı, kalpte hızlı atma, kalbin kuvvetli atması, kalpte düzensiz atma ya da tekleme hissi, hızlı atımlar sırasında nefes darlığı, göğüs ağrısı, baş dönmesi ve bayılmadır. Ritim bozuklukları her zaman şikayetlere neden olamayabilir, bazen kontroller sırasında tesadüf olarak tespit edilebilir. Ritim bozukluğu olan hastaların en sık başvuru şikayeti çarpıntıdır. Normalde insanlar kalp atışlarını hissetmezler. Kişilerin kalp atışlarını rahatsızlık verecek şekilde hissetmesine çarpıntı diyoruz. Hasta çarpıntıyı, kalpte hızlı atma, düzensiz atma ve tekleme ya da kuvvetli atma şeklinde tanımlayabilir.
- Ritim bozukluğu olan kişilerde öncelikle altta yatan kalp dışı bir hastalık varlığı araştırılmalıdır. Kansızlık (anemi), tiroid bezi hastalıkları (hipotiroidi ve hipertiroidi), enfeksiyonlar (ateş sırasında nabız yükselmesi), akciğer hastalıkları (astım, KOAH), yoğun stres, ilaç kullanımı (astım ve KOAH gibi akciğer hastalıklarında kullanılan ilaçlar, soğuk algınlığında kullanılan ilaçlar), aşırı alkol ve kafein kullanımı ritim bozukluklarını tetikleyebilir. Bu durumların tedavisi ya da ilaçların düzenlenmesi ritim bozukluğunu ortadan kaldırabilir.
- Ritim bozuklukları görünürde altta yatan kalp hastalığı olmayan sağlıklı genç bireylerde de ortaya çıkabilir. Bu kişilerde sıklıkla kalpte gözle görülemeyen doğuştan gelen fazladan elektrik kabloları ve elektrik kısa devreleri vardır.
- Ritim bozuklukları, kalp damar tıkanıklığı (koroner arter hastalığı), doğuştan gelen kalp delikleri, geçirilmiş kalp ameliyatı olan hastalar, kalp yetersizliği, kalp kapak hastalıkları, yüksek tansiyon (hipertansiyon) gibi yapısal kalp hastalıkları durumunda da ortaya çıkabilir. Kalp hastalığı varlığında ritim bozuklukları özellikler kalbin karıncığında (ventrikül) kaynaklanırsa hayati tehlike yaratan durumlar neden olabilir.
Ritim bozukluğu (aritmi) tanısı nasıl konuyor?
- Ritim bozukluğu şikayeti kalp ile ilgili başvurularda birinci sırada yer alır. Ritim bozukluğundan şüphelenilen kişilerin kardiyoloji uzmalarına ya da ritim bozuklukları konusunda uzmanlaşmış kişiler olan kardiyak elektrofizyoloji (aritmi) uzmanlarında başvurması önerilir.
- Hastalarda öncelikler fizik muayene ve kan tetkikleri yapılır. Bunun dışında özellikle şikayet devam ederken elektrokardiyografi (EKG) ile çarpıntının yakalanması tanı konulması açısından en faydalı tetkikdir. Bazı hastalarda ritim bozuklukları aralıklı ataklar şeklinde geldiğinden ve bu atakların sıklığı değişken olduğundan (örneğin bazı hastalarda 3-4 ayda bir kez olan çarpıntı atakları olabilir) EKG’den daha uzun sure ritim takibi yapan cihazların kullanılması gerekebilir. Bunlardan en sık kullandıklarımız; ritim holter, olay kaydedici (event recorder) ve loop recorder (cilt altına implante edilen ritim takip cihazları) en sık kullandıklarımızdır.
- Kalpte yapısal bozukluk olup olmadığını göstermek için(kalp yetersizliği ve kapak hastalıkları gibi) en sık yararlandığımız tetkikler ekokardiyografi ve kalp MR’ıdır.
- Bunu haricinde doğustan gelen ve genetik geçiş gösteren bazı hastalıklarda (hipertrofik kardiyomiyopati, uzun ve kısa QT sendromları, Brugada sendromu gibi) genetik bozuklukların tespiti için (mutasyon tespiti) genetic kan analizleri de istenebilir.
- Eğer tüm bu tetkikler sonuç vermez ve ritim bozukluğu hala devam ederse, tanı koymak için elektrofizyolojik çalışma (kasıktan kalbe ince kablolar yollayarak ritim bozukluklarının tetiklenerek tespit edildiği girişimsel yöntem) yapılabilir.
- Elektrokardiyografi (EKG): Göğüs duvarı, kol ve bacaklara bağlanan elektrodlar ile kalbin elektriksel aktivitesinin kaydedilmesidir. Eğer ritim bozukluğu devam ederken çekilir ise tanı koymamızı sağlar. EKG çekim süresin 10-15 saniye gibi kısa bir süreyi kapsadığından bu yöntem ile her zaman ritim bozukluğunun yakalanması mümkün olmayabilir.
- Ritim holter testi (24-72 saatlik EKG takibi): Hastanın göğsüne bağlanan elektrodlar ile 24-72 saat boyunca ritmin sürekli takibini ve kaydedilmesini sağlar. Cihaz takılı iken hastanın normal günlük aktivitesine devam etmesi önerilir. Hastanın şikayet hissettiğinde basabileceği bir düğme aracılığı ile ritim bozukluklarının yakalanmasını kolaylaştırmaktadır. Cihaz hastadan çıkarıldıktan sonra kardiyologlar tarafından bilgisayarda incelenerek bir rapor yazılır. Eğer cihaz takılı iken ritim bozukluğu ortaya çıkar ise tanı koymamızı sağlar.
- Olay kaydedici (event recorder): Bazı ritim bozuklukları çok nadir ortaya çıkan ataklar şeklinde geldiğinden (bazen ayda bir kez olan ataklar gibi) daha uzun sure kayıt yapabilen cihazlara ihtiyaç vardır. Olay kaydediciler sadece hasta cihazın düğmesine bastığında 1 dakika öncesini ve 1 dakika sonrasını kaydedecek şekilde kayıt yaparlar (sürekli ritim kaydı yapmazlar). Hasta şikayet hissedince düğmeye basar ve kaydedilen bu aralıkları kardiyolog cihaz çıktıktan sonra bilgisayarda analiz edip rapor yazar.
- Loop recorder (implate edilebilir olay kaydedici): Bu cihaz çok nadir gelen çarpıntıları olan ya da açıklanamayan bayılmaları olan hastalarda cilt altına göğüs bölgesine lokal anestezi ile yerleştirilir. 3 yıl süre ile ritim takibi yapıp, ritim bozukluklarını yakalamamıza yardımcı olur.
- Ekokardiyografi: Kalbin ve kapakçıkların yapısını ve fonksiyonlarını gösteren ultrosonografik yöntem ile yaptığımız tetkiktir.
- Elektrofizyolojik çalışma (EFÇ):Kasık toplar damarından girerek, ince kablolar yardımıyla kalbin içine ulaşır ve kalbin elektriksel aktivitesini ölçeriz. EFÇ sırasında uyarılar vererek ritim bozukluklarını tetikleyebiliriz ve bu da başka tetkiklerle yakalayamadığımız ritim bozukluklarının tipini belirlememizi ve hangi tedavi yöntemini uygulamamız gerektiği saptamamıza yardım eder.
Ritim bozuklarının tipleri nelerdir?
Ritim bozukluklarının farklı sınıflamaları vardır. Ritim bozukluğu varlığında kalp hızı 100 üzerinde ise taşikardi (kalp atımlarında hızlanma), 60 altında ise bradikardiden (kalp atımlarında yavaşlama) bahsedilir. Ritim bozukluğunun kaynaklandığı bölgeye göre supraventriküler (kalbin kulakçıklarından yani atriyumlardan) ve ventriküler (kalbin karıncıklarından yani ventriküllerden) ritim bozuklukları olarak 2 ayrı sınıfa ayrılırlar. Supraventriküler ritim bozuklukları arasında en sık rastalanılan tipler atriyal fibrilasyon, atriyal flutter, atriyal erken atımlar (ekstra atım ya da erken vurular) ve düzenli supraventriküler taşkardilerdir. Ventriküler ritim bozuklukları arasında en sık görülenler ventriküler erken atımlar (ekstrasistoller ya da erken vurular) ve ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyondur. Ventriküler ritim bozuklukları hayati tehlike oluşturabilir.
Bradikardi yani kalpte yavaşlama şeklinde ortaya çıkan ritim bozuklukları, kalpte elektrik akımının iletilmesine karşı engellerin (kalp blokları) ortaya çıkması sonucu ortaya çıkar. Hem kulakçık hem de karıncık seviyesinde yavaşlama olabilir. Bradikardilerin kalpte durmaya kadar ilerleyebilen ciddi tipleri vardır.
Ritim bozukluklarının tedavisi: İlaç, ablasyon, cerrahi hangi kriterlere göre tercih ediliyor?
Kalpte yavaşlama ile seyreden ritim bozukluklarında temel tedavi kalıcı kalp pili takılmasıdır. Kalpte yavaşlamanın sebebi düzeltilebilir bir neden değil ise (Örneğin; beta bloker ya da kalsiyum kanal blokeri ilaçların dozunun fazla gelmesi, ya da kalp krizi gibi acil durumlar) tedavide ilacın yeri yoktur. Kalıcı kalp pili, kalpte yavaşlama olduğunda devreye girerek bradikardinin önüne geçer ve baş dönmesi, halsizlik ve bayılma şeklinde ortaya çıkabilecek şikayetleri engeller.
Kalpte hızlanma ile seyreden (taşikardi) ritim bozukluklarınında ilk uygulanan tedavi ilaçlardır. fakat sıklıkla ilaçların bu hasta grubunda ömür boyu kullanılması gerekir ve bazen de ilaçlara istenen yanıtlar alınamayabilir. Kateter ablasyonu, radyo dalgaları verilerek ısıtılarak ya da soğuk uygulamaları ile dondurularak yapılan ritim bozukluğu tedavisidir. Bu yöntem ilaçlarla denetim altına alınamayan dirençli ritim bozuklukları olduğundan ya da hastaların yaşam boyu ilaç almayı istememeleri halinde uygulanır. Bazı durumlarda ritim bozukluğu yaşamı tehdit edebilecek denli önemli olabilir. Böyle durumlarda kateter ablasyon tedavisi ilaçlara yanıt beklenmeden de uygulanabilir. Ablasyon işlemi genelde lokal anestezi ile iğne giriş yerleri (sıklıkla kasık bölgesi) uyuşturularak hasta uyanık iken, bazı riksli ve teknik olarak zor ablasyon işlemlerinde de genel anestezi altında yapılabilir. Kateter ablasyonunun başarı oranı uygulandığı ritim bozukluğunun tipine göre değişebilmektedir (%70-95 arası başarı oranları).
Kalp pilleri nedir? Ne zaman kullanılır?
Kalp pilleri (pacemaker), kalbe verdikleri elektrik uyarıları ile ritim oluşturan ve düzenleyen elektronik cihazlardır. İlk çıkış amacı kalbin yavaş atması sonucu gelişen rahatsızlıkları tedavi amacını taşırken son yıllarda ritim bozukluklarında (antitaşikardik piller, otomatik şok cihazları olan kardiyak-defibrilatörler [ICD] ve kalp yetmezliğinde (biventriküler piller- kalp senkronizasyon tedavisi) de kullanılmaya başlanmıştır.
Geçici kalp pili
Geçici kalp pilleri acil durumlarda veya anormal kalp ritmi altında yatan nedenin düzeleceği bekleniyorsa (örn. ilaca bağlı kalbin yavaş çalışması) kullanılır. Ayrıca kalıcı kalp pili yerleştirilinceye kadar yeterli kalp hızını sağlamak için de kullanılır. Geçici kalp pili uygulaması kalp krizi hastalarında, taşikardisi olan hastalarda, açık kalp cerrahisi sonrası ve diğer durumlarda da gerekebilir. Geçici kalp pillerinde jeneratör oldukça büyüktür ve vücut dışındadır. Kalp ile bağlantısını elektrod sağlar. Geçici olduğu için uzun süre bırakılmaz. Olayın kalıcı olduğu düşünülüyorsa çıkarılarak kalıcı kalp pili takılır.
Kalıcı kalp pili
Pil takılmasını gerektiren olayın kalıcı olduğu düşünülen durumlarda kullanılır. Jeneratör, göğüs veya karına derinin altında bir cep oluşturularak yerleştirilir. Ancak çoğunlukla göğüs duvarının sol tarafına konur.
Kalıcı Kalp Pillerinin Yapısı:
Genel olarak, bir kalp pili 2 bölümden oluşur:
Elektrik uyarılarının oluşturulduğu ve pilin beyni olan kısım: Jeneratör
Elektrik uyarılarını kalpte uyarının gideceği yere kadar ileten tel (veya kablo) kısım: Elektrod
Jeneratör yaklaşık olarak 5-6 cm genişliğinde ve 90-100 gr ağırlığında küçük bir kutudur. Hatta Bazı jeneratörler daha küçük olabilir (2.5 cm çapında ve 40-50 gr ağırlığında). Elektrik üreten bu kısım batarya ile çalışır ve çoğu 5-10 yıl giden lityum bataryalar kullanır. Batarya bittiğinde, bütün jeneratör yenisiyle değiştirilir. Jeneratör yavaşlayan kalp atışlarını düzelten elektriksel uyarılarının oluşturulmasından sorumludur.
Kalbin normal çalışması da minik elektrik akımları ile olduğundan, jeneratörün ürettiği elektrik akımı elektrod ile kalbe (çoğunlukla sağ ventriküle) taşınır ve kalbin uyarılmasını dolayısı ile kasılmasını sağlarlar. Jeneratöre iliştirilmiş bir veya daha fazla elektrod, genellikle platinden yapılmış olup, silikon veya poliüretan kaplama ile izole edilmiştir. Teller, jeneratörden çıkan elektriksel uyarıları taşırlar. Böylelikle, elektriksel uyarılar, jeneratörle oluşturulur ve elektrodlarla kalp ile teması sağlanır.
1960'larda kalp pillerinin ilk kullanılmaya başlanmasından sonra uzun bir zaman kalp pillerinin tek formu tek odacıklı kalp pili idi (tek kablolu veya basit kalp pili olarak da adlandırılır). Tek odacıklı kalp pilinde elektrod, sağ atriyum veya sağ ventrikülden herhangi birine bağlanabilir ve kalbin yalnızca bir odacığını uyarır. Tek odacıklı kalp pillerinin daha kompleks modellerden yaklaşık 6 ay daha uzun sürdüğü tespit edilmiştir. Ayrıca daha ucuzdurlar ve yerleştirilmeleri ve takipleri daha kolaydır.
1990'ların başlarında ise iki odacıklı (iki elektrodlu) kalp pillerinin kullanımları daha yaygın hale gelmiştir. İki odacıklı model, Her iki odacığı uyaracak şekilde, sağ atriyuma ve sağ ventrikülün her ikisine de ayrı ayrı elektrod gönderir. İki odacıklı model, doktorlar tarafından da sıklıkla tercih edilen, kalbin doğal çalışmasına daha çok benzeyen, atriyum ve ventriküllerin senkronize kasılmasını sağlayacak şekilde çalışır.Bu nedenle, çoğu uzman iki odacıklı kalp pillerini çoğu hastasına (kronik atriyal fibrilasyonlu olanlar hariç) tercih etmektedir.
Biventriküler kalp pili: Bu yeni tip kalp pilleri özel olarak konjestif kalp yetmezliğini tedavi etmek için tasarlanmış ve 2001 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesinden (FDA) onay almıştır. Bu tedavi, kardiyak resenkronizasyon tedavisi olarak da adlandırılır. Kalbin pompalama etkinliğini iyileştirdiği, kalp yetmezliği ile ilgili şikayet ve belirtileri azalttığı gösterilmiştir. Bu piller de diğer kalp pilleri ile aynı tarzda göğüs duvarına yerleştirilir. Ancak her kalp yetmezliğinde bu piller önerilmez, hastanın yarar görmesi için bazı şartlar gereklidir (kalbin senkron kasılmasının bozulduğu kalp yetmezliği hastalarında endikedir). Bu kalp pilleri ayrıca (ani kalp ölümü riski yüksek olan hastalar için) bir defibrilatörle kombine edilebilir (ICD).
Kalp pili nasıl takılır?
Pil yerleştirilmesi için, hastadan veya yakınlarından bilgilendirilmiş onam alınır.
Geçici kalp pili yerleştirilmesi:
Geçici kalp pili uygulamaları, genellikle hastalar ilişkili kalp rahatsızlıkları nedeniyle hastanede yatıyorlarken gerçekleştirilir (örn. kalp krizini takiben). İşlem hastanın odasında veya kateter laboratuarında gerçekleştirilir. Sakinleştirici (gerekiyorsa) ve bölgesel uyuşturucu uygulandıktan sonra boyun veya kasık bölgesine küçük bir kılıf yerleştirilir. Jeneratörden gelen elektrod bu kılıfın içinden geçirilerek kalbe ulaştırılır. Gerekirse elektrodun kalpte uygun yere yerleştirilmesi x ışınları (skopi) ile sağlanır. Dışarıdaki kalp pili uygun görülen bir yere sabitlenir. Hastalar bu birime dokunmamalı ve geçici pil kullanımda olduğu sürece aktivitelerini sınırlamalıdırlar. Nadir ama gerekli durumlarda geçici kalp pili, hastanın göğüs duvarından geçen bir iğneyle veya daha nadir olarak yemek borusundan kalbe bağlanır.
Kalıcı kalp pili yerleştirme işlemi:
Kalıcı kalp pili uygulaması daha invazif bir işlemdir ve küçük cerrahi işlem olarak kabul edilir. Kalıcı kalp pili uygulaması, kardiyak kateterizasyon laboratuarında, elektrofizyoloji laboratuarında, hastane ameliyat odasında, ya da ayaktan hasta cerrahisi bölümünde gerçekleştirilebilir.
Hastanın kalp hızı ve kan basıncının monitorize edildiği bu işlemde hastaya bölgesel uyuşturucu (lokal anestezik) verilir. Uygulama alanı temizlenir ve tıraşlanır. Kalp pilinin uygulanmak istediği yere göre farklı iki yöntemden birisi (endokardiyal / epikardiyal) kullanılır. Eğer kalp pili göğüs duvarına yerleştirilecekse (endokardiyal yerleştirme), küçük bir cerrahi cep oluşturmak için köprücük kemiğinin hemen aşağısına küçük bir kesi yapılır. Jeneratörden gelen kablolar üst göğüs kısmındaki bir toplardamardan geçirilerek görsel olarak X-ışını rehberliğinde sağ atriyuma veya sağ ventriküle yerleştirilir. Elektrodun uç kısmı özel vida şekilli ucuyla kalbin iç yüzüne tutturulur.Eğer birden fazla elektrod varsa işlem tekrarlanır. Jeneratör, köprücük kemiğinin aşağısında açılan cebe yerleştirilir. Yerleştirme işlemi sonrası deri dikişlerle kapatılır. Böylelikle pile ait hiçbir şey dışarıdan görülmez. Tüm işlem yaklaşık 1 saat sürer. Sonraları köprücük kemiği altında deri altına yerleştirilmiş bir kalp pilini deri altında bir kabarıklık olarak fark edilebilir ancak deri altı yağ tabakası fazla olan hastalarda bu kabarıklık da olmayabilir ve dışarıdan pil takıldığı hiç anlaşılamayabilir.
Seyrek olarak uygulanan ve epikardiyal yerleştirme (kalbin dış kısmı) olarak bilinen bir işlemde ise elektrod kalbin dış yüzeyine yerleştirilir. Bu yöntem kullanıldığında, cerrah göğüs duvarını açar, elektrod kalbin yüzeyine yerleştirilir ve jeneratör üst karında derinin altına yerleştirilir. Bu alternatif sadece kalbin iç yüzeyine ulaşmak için kabloların toplardamarlardan geçmesine uygun olmadığı durumlarda kullanılır (örn. bazı doğumsal kalp hastalıklarında veya hasta çocuksa).
Kalp Pili Yerleştirilme İşlemi Sonrası Takip:
Yerleştirmeden kısa bir süre sonra, cihazın düzgün yerleştirildiğini kontrol etmek için göğüs röntgeni alınır. Göğüs üzerine konan programlama cihazı ile kalp pili programlanması yapılabilir. Bu işlem sırasında hasta hiçbir şey hissetmez. Hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna göre, kalıcı kalp pili uygulaması sonrası kısa süreli hastanede yatış tavsiye edilir. İşlemden hemen sonraki dönemde hastanın uygun aktivite düzeyine yönelik öneriler doktoru tarafından anlatılır. Elektrodun yerinden oynamaması için hastalar temaslı sporlardan, ağır kaldırmaktan, kalp pilinin bulunduğu taraftaki kolun şiddetli hareketlerinden sakınmalıdırlar.
Dikiş yeri kapandıktan sonra dikiş yerinde belli bir süre sertlik olabilir. Ancak yara iyileştikçe sertlik kaybolur. Ancak, enfeksiyona ait her hangi bir işaret ( akıntı, cerrahi yaranın iltihabı) varsa hemen işlemi yapan doktora bildirilmelidir. Dikiş yeri tam olarak iyileşinceye kadar (7-10 gün) hasta dikiş yerine dikkat ederek ve bu bölgeyi kurulayarak yıkanabilir, duş alabilirler. Uygulamadan yaklaşık olarak bir veya iki hafta sonrasında hasta kontrole çağırılır. Kontrolde gerekli ise dikişler alınır, dikiş yeri enfeksiyon bulguları yönünden incelenir.
Kalıcı kalp pili olan hastalar, acil durumlarda yanında olması için sürekli bir kalp pili kimlik kartı taşımalıdır. Bu kart, pil takıldığı gün hazırlanır ve hastaya verilir. Sonraki pil kontrolleri yaklaşık iki ay sonra ve takiben her 6 veya 12 ayda bir yapılır. Bu kontrollerde pilin çalışması jeneratörün geri kalan ömrü gibi çeşitli özellikler incelenir.
Kalp pili yerleştirilmesinin potansiyel riskleri
Ciddi komplikasyonlar nadir olarak görülür, vakaların %1-2 sinde meydana gelir. Bazıları şunlardır:
Ciddi morluk veya kanama
Pıhtı oluşumu
Kan damarının yırtılması
Akciğer veya kas dokusuna iğne travması
İnme
Kalp krizi
Göğüs duvarı ve akciğer arasındaki boşluğa hava kaçması
Kalpten bir elektrodun çıkması
Enfeksiyon
Kalp pili çalışma bozukluğu
Hastalar şu belirti ve şikayetleri doktorlarına hemen haber vermelidirler:
Dikiş yerinde kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet veya şişme, ateşle birlikte veya tek başına
Yara yerinden akıntı, tek başına veya ateşle birlikte
Kollarda bacaklarda, el ve ayak bileklerinde şişme (ödem)
Artan nefes darlığı, uzamış hıçkırık veya zor nefes alma
Uzamış zayıflık veya yorgunluk
Bayılma, baş dönmesi, göz kararması
Hızlı kalp atımı (çarpıntı)
Kas seğirmeleri
Göğüs ağrısı
İşlemden önce var olan herhangi bir şikayetin tekrarlaması
Kalp pili olan hastalar nelere dikkat etmeliler?
Yerleştirme işlemini takiben, takılan kalp piline ait temel bilgileri ve acil durum talimatlarını içeren bir kart hastaya verilecektir. Bu kart her zaman hastanın yanında muhafaza edilmelidir. İlave olarak, hastalar pillerinin marka ve modellerini ezberlemelidirler. Mekanik problemler nadir olmasına rağmen, bu bilgi üretici tarafından kalp pilinin toplatılması durumunda hastanın işine yarayacaktır.
Kalp pili fonksiyonunu etkileyen cihazlar:
Kalp pili ile etkileşebileceğine dair bir çok elektriksel cihaz için söylentiler vardır. Ev güvenlik sistemleri, mikrodalgalar, telsiz telefonlar, elektrikli battaniyeler, elektrikli tıraş makinaları, ısıtıcı pedler, televizyonlar ve uzaktan kumandalar, bilgisayarlar ve saç kurutma makinaları gibi ev eşyaları ve tamirinde kullanılan çok yaygın ev içi uygulamalar kalp pilinin işleyişine önemli bir risk teşkil etmezler. Bu cihazların bazıları nadiren tek atımlarla etkileşime yol açarken, pil ritimlerini engelledikleri veya değiştirdikleri gösterilmemiştir. Hastalar bu ve diğer cihazlarla ilgili sorularını doktorlarına danışmalıdırlar. Ayrıca diş müdahalelerinde veya tıbbi girişim yapılmadan önce hastalar işlem hakkında doktorlarını bilgilendirmelidirler.
Kalp pili takılan hastalar şu durumlara özellikle dikkat edilmelidir:
1-Elektromanyetik dedektörler:
Kalp pillerinin Elektromanyetik detektörlerinden uzak tutulması gereklidir. Havaalanlarında, adliye binalarında ve diğer bazı yüksek güvenlikli yerlerde hastalar tanıtım kartlarını göstermeli ve elle aranmalarını istemelidirler. Hastalar, kalp pilinin fonksiyonlarıyla geçici olarak etkileşebileceklerinden dedektörlerinden geçmemeli ve elle kullanılan tarayıcıların göğüs bölgesine tutulmasına izin vermemelidirler. Dedektör başlığı ile pacemaker arasında en az 30 cm olmalıdır.
Elektromanyetik dedektörler alışveriş mağazalarının girişlerinde ve görülmeyecek bir şekilde kullanılıyor olabilirler. Bu cihazlardan kaynaklanan problemler nadir rapor edilmesine rağmen, kalp pili olan hastaların alışveriş güvenlik kapısında oyalanmamaları önerilir.
2- Röntgen (X) ışınları:
Röntgen (X) ışınları pacemaker fonksiyonlarını etkilemez. Bu nedenle hastaların röntgen veya bilgisayarlı tomografi çektirmelerinde sakınca yoktur.
3-Cep telefonları:
Kulağa yakın tutulduklarında nadiren kalp piliyle etkileşmektedir. Yakın zamandaki bir çalışmada, kalp pili üzerine cep telefonu konulan hastaların %13 ünde etkileşim görülmüştür. Etkileşim, telefon ve kalıcı pilin modeline göre değişir. Etkileşim riski çift odacıklı kalp pillerinde ve digital cep telefonlarında daha fazladır. Etkileşimden sakınmak için, hastalar hemen daima cep telefonlarını (kapalı dahi olsa) pil jeneratörlerinden en az 15 cm uzakta tutmalıdırlar. Cep telefonlarının kalp pilinin bulunduğu yerin karşı tarafındaki kulağa tutularak kullanılması tavsiye edilir.
4-Magnetik rezonans görüntüleme testi (MRG / MRI):
Bu tanısal amaçlı tetkik sırasında üretilen radyo ve magnetik dalgalar kalp pili fonksiyonlarını önemli derecede etkilemektedir. Bazı çalışmalarda MRI’nın kalp pilleri üzerinde çok az etkisi olduğu bulunmuş ise de çoğunlukla hastalara bu testlerden ve bu testleri yapan cihazlardan sakınmalıdırlar.
5-Güçlü elektriksel alanlar
Hastalar güçlü elektriksel alan oluşturan aletlerden ve böyle mıntıkalardan kaçınmalıdır. Bunlar yüksek gerilim hatları, eğlence parkı hatları ve dağılımları, güç kaynakları, büyük mıknatıslar kullanan hurdalıklar veya zayıf korunmuş araba motorlarını içerir. Hastalar hiçbir zaman çalışır durumdaki bir araba motoruyla uğraşmamalıdır. Telsiz bilgisayar ekipmanları (wireless modem, bluetooth), telsiz mikrofon, telsiz telefon, radyo kontrol vericilerinin antenleri (uzaktan kumandalı araba, uçak vb.) pacemaker'dan en az 15 cm uzakta tutulmalıdır.
6- Manyetik alanlar:
Mıknatıs pacemaker fonksiyonlarını geçici olarak bozabilir. Mıknatıs bulunan kaynak ile (örn. büyük hoparlörler) pacemaker arasında en az 15 cm mesafe bırakılmalıdır. Hidroelektrik santrallerinde dolaşılmamalıdır.
7- Hastaların kullanmaması gereken aletler:
Pacemaker takılmış hastaların elektrikli testere ve kaynak makinası kullanmaması gerekir.
Kalp pillerinin ömürleri ve tekrar değiştirilmeleri
Kalp pilinin bataryası jeneratör içinde saklı olduğundan batarya eğer tükenmeye yakınsa tüm jeneratörün değiştirilmesi gerekmektedir. En modern kalp pilleri bile, kalbin pile olan ihtiyacına göre her 5-10 yılda bir değiştirilmeyi gerektiren lityum bataryaları kullanır.
Kalp pilleri beklenmedik şekilde bitmez ve birdenbire çalışması durmaz. Pil ömrünün sonlarına doğru pil bitme işareti gönderir (end of life -EOL). Eğer bir batarya azalmış olarak çalışıyorsa rutin kontrollerde yapılan testlerle bu işaret algılanır ve jeneratör yenisiyle değiştirilir. Batarya azalmaya başladıktan sonra 6 ay sonrasına kadar kalp pilleri normal fonksiyon görmeye devam ederler. Bu nedenle doktor kontrollerine zamanında giderek kalp pili programlayıcısı ile pil ayarlarını ve durumunu kontrol ettirmek son derece önemlidir.
Pil programlayıcısı.
Değişik piller için farklı cihazlar olmakla birlikte bu cihazlarda bir bilgisayar kısmı ile bir de pilin üzerine konan ve pil ile programlayıcı cihaz arasındaki haberleşmeyi sağlayan kısım (resimde sağ taraftaki kablolu cihaz) vardır. Programlayıcılar, hem pili sorgulayarak pilin mevcut ayarlarını, bataryasının durumunu değerlendirir, hem de pilin parametrelerinde değişiklik yapılmak isteniyorsa bunu pile iletirler.
Kalıcı kalp pili yerleştirilmesini gerektiren durumları nelerdir ?
Sinüs düğümü hastalığı:
Hasta sinüs sendromu olarak da adlandırılır. Bu durum, kalbin normal uyarı oluşturan hücreleri (sinoatrial düğüm veya sinüs düğümü) görevini yeteri kadar iyi yapamadığı zaman ortaya çıkar. Kalp hızında çoğunlukla yavaşlama bulunur. Çeşitli aritmiler ve bu arada hızlı ritimler de (takikardi) olabilir. Hastalarda efor ile yeteri kadar kalp hızı yükselmez. Kalıcı kalp pili uygulamasının önde gelen nedenidir.
Eğer kalp hızı dakikada 40’ın altına düşmüş ve belirti ve şikayetler açık bir şekilde bradikardiye bağlanıyorsa kalp pili hemen daima önerilir. Eğer kalp hızı dakikada 40’ın üzerindeyse ve zaman zaman bradikardiye işaret eden şikayet ve belirtiler varsa da kalp pili önerilebilir. Anormal olarak yavaş kalp ritimleri olsa bile şikayeti olmayan hastalar genellikle kalp pili adayı değildirler.
MR uyumlu minyatür kablosuz kalp pilleri
MR uyumlu minyatür kablosuz kalp pilleri
Kalp pilli takılması sıklıkla kalbinde ciddi yavaşlama olan hastalara uygulanan ve günümüzde kardiyolojide en sık başvurulan işlemlerdendir. Klasik kalp pilleri, batarya ve kalp içine yerleştirilen 1 ya da 2 kablodan oluşan sistemlerdir. İşlem köprücük kemiği altından yapılan bir kesi ile kabloların kalbe ilerletilmesi, bataryanın kablolara bağlanması ve bataryanın cilt altında yerleştirilip, üstünün dikişler ile kapatılmasından ibarettir. Günümüzde pil işlemlerinde karşılaşılan en önemli problemler, takılma esnasında akciğer delinmesi, kanama, enfeksiyon, kalpte delinme ve sık karşılaşılan pil kablolarında aşınma ve kırılmalardır.
Yakın zamanlı geliştirilen, dünyada yeni uygulanmaya başlayıp ülkemizde henüz çok az sayıda uygulanan MR uyumlu minyatür kablosuz kalp pilleri, küçük boyutları, kalbe direkt kasık yolu ile yerleştirildiğinden kablosuz olmaları ve hastaların bu pil ile MR gibi normalde kalp pili hastalarına yasak olan işlemlere girebilmeleri nedeniyle kardiyolojide ciddi bir devrim olarak görülmektedir. Gelişen teknolojiler sayesinde pil boyutun ileri derecede küçülmesi pil ömründe azalmaya neden olmamakta ve bataryası büyük kablolu kalp pilleri ile benzer pil ömrü vaat etmektedir.
Yeni kablosuz minyatür piller, eski sistemlerden farklı olarak kasıktan yerleştirilmekte, küçük batarya direkt kalbin sağ karıncığının uç bölgesine yerleştirilip sabitlenmektedir. Farklı takılma tekniği ve kablosuz olması nedeniyle girişim komplikasyonlarında anlamlı azalmaya neden olmaktadır. Kasıktan girilerek yapıldığından, eski teknikte ortaya çıkan göğüsteki yara izi olmamakta ve eski sistemlerde hastanın eliyle hissedebildiği cilt altında yerleştirilen batarya da olmadığından hasta bir süre sonra pil taşıdığını neredeyse unutabilmekte ve kişiler hastalık psikolojisinden uzaklaşabilmektedir.
FDA onaylı olan bu yeni sistem henüz tüm hasta gruplarında rutin uygulanmamaktadır. Özellikle ileri yaşlı (70 yaş üstü), kalbinde ciddi yavaşlama olup sadece kalbin karıncığından uyarı ihtiyacı olan hastalara önerilmektedir. İlerleyen yıllarda bu cihazın tüm kalp pili hastalarında rutin olarak uygulanacağı tahmin edilmektedir. İşlem sadece bu konuda özel eğitim görmüş sertifikalı kardiyologlar ve girişimsel kardiyak elektrofizyoloji uzmanları tarafından uygulanabilmektedir.
Elektrofizyolojik Çalışma ve Ablasyon Tedavisi
- Kalbin elektrik sistemi nedir?
Kalbimizin tıpkı bir şehrin elektrik şebekesine benzer bir sistemi vardır. Gerçekte de sağ kulakçıkta yer alan ana merkezden (sinus düğümü) çıkan uyarılar, kulakçıklarla karıncıklar arasında yer alan bir ara istasyondan (atriyoventriküler düğüm) kısa bir bekleme ile geçtikten sonra yine özelleşmiş iletim yolları ile karıncıklara yayılır. Böylece ana merkezde üretilen elektriksel uyarı tüm kalp kası hücrelerine iletilerek kalbin kasılmasını sağlar.
- Kalbin elektrik sisteminde aksamalar neden olur?
Çok çeşitli nedenlerle kalbin bu normal uyarı ve ileti sisteminde aksamalar oluşabilir. Bazen de doğuştan olan ek yollar iletimde adeta kısa devrelere yol açarak taşikardi dediğimiz hızlı kalp atışlarına neden olabilirler. Ayrıca bazen kalbin herhangi bir yerinden kalbin yukarıda sözü edilen ana uyarı merkezinin denetimi dışında uyarılar çıkabilir ve hızlı atışlara neden olabilirler.
- Elektrofizyolojik tanı yöntemi nedir?
Elektrofizyolojik çalışma denilen tanı yöntemi ile kasık ve / veya boyundan damar içine yerleştirilen ince kılıflardan geçirilerek kalbe ulaştırılan elektrod kateter denilen ince teller yardımıyla kalbin içinden doğrudan alınan elektrik sinyalleri gelişmiş bilgisayarlar aracılığı ile değerlendirilerek normalden sapmalar araştırılır. Bu sayede kalbin ana merkez uyarı sisteminin iyi çalışıp çalışmadığı ve uyarıları ileten sistemin işlevini güvenle görüp görmediği anlaşılabilir. Çoğu kez hızlı atma şeklinde çarpıntı yakınması olan hastalarda, hastanın yakınma nedeni olan hızlı atışlar özel yöntemlerle kalbin içine yerleştirilen bu tellerden (çalışmanın amacına ve ritim bozukluğunun türüne göre 2-4 adet) verilen uyarılarla oluşturularak meydana geliş nedenleri araştırılır. Böylece kısa devrelerin varlığı saptanırsa radyo dalgaları ile noktasal enerji verilerek çarpıntı tamamen tedavi edilmiş olur. Ya da eğer çarpıntıyı oluşturan bir odak saptanırsa yine radyo dalgası enerjisi verilerek ortadan kaldırır. Buna kateter ablasyonu tedavisi adı verilir. Bu yolla bugün hızlı kalp atışı şeklindeki çarpıntıların (taşikardi) çoğunun kalıcı tedavileri olanaklı hale gelmiştir.
- Elektrofizyolojik tanı yöntemi hastayı nasıl etkiler, bu uygulama ne kadar sürer?
Elektrofizyolojik çalışma sırasında kalbin içinden test uyarıları verildiğinde çarpıntı hissedebilirsiniz. Ya da kalbe verilen uyarılarla sizin esas yakınmanız olan çarpıntı meydana getirildiğinde benzer hissi duyabilirsiniz. Bazen hızlı atış şeklindeki ritmi uyardıktan sonra düzeltmek için dışardan elektrik şoku vermek gerekebilir. Şok verme işleminden önce çoğu kez sizi uyutacak ilaç verileceğinden ağrı duymazsınız. Tanısal amaçla yapılan elektrofizyolojik incelemeler 30-60 dakika kadar sürer. Eğer tedavi edici bir girişim gerekirse bu 1-4 saat kadar sürebilecek bir işlemdir.
- Elektrofizyolojik tanı yönteminin riski var mıdır?
Bu işlemler temelde düşük riskli uygulamalardır. Ancak her işlemde olduğu gibi bazı sorunları da beraberinde getirebilir. Ölüm olasılığı çok düşüktür. Nadiren işlem sırasında kalp kasının delinmesine bağlı olarak kalp zarları arasına sıvı sızabilir. Yine nadiren tedavi edici işlemler sırasında (ablasyon) çarpıntı oluşturan kısa devrenin kalbin normal uyarı sistemine çok yakın olması nedeniyle, radyo dalgası enerjisi verilmesi sırasında kalbin ileti sisteminde bloklar oluşabilir. Böyle durumlarda kalıcı kalp pili takılması gerekebilir.
Damara giriş yerlerinde olguların % 2-3'ünde kanamalar, deri altına kan sızmaları ve buna bağlı şişlikler ve ağrı olabilir. Ancak çoğunlukla bunlar önemli sorun oluşturmaz ve kendiliğinden düzelir.
- Elektrofizyolojik tanı yönteminin alternatifleri var mıdır?
Elektrofizyolojik çalışma ile elde edilen veriler başka bir tanı yöntemi ile sağlanamaz. Çoğu kez diğer tanı yöntemleri yetersiz kaldığı zaman uygulanır.
- Kateter ablasyonu nedir, ne zaman ve nasıl uygulanır?
Kateter ablasyonu, radyo dalgaları verilerek yapılan ritim bozukluğu tedavisidir. Bu yöntem ilaçlarla denetim altına alınamayan ritim bozukluklarında ya da hastaların yaşam boyu ilaç almayı istememeleri halinde uygulanır. Bazı durumlarda ritim bozukluğu yaşamı tehdit edebilecek denli önemli olabilir. Böyle durumlarda doğrudan kateter ablasyon yöntemi uygulanması gerekebilir. İşlem temelde lokal anestezi ile iğne giriş yerleri uyuşturularak, bazı durumlarda da genel anestezi altında yapılır. İşlem sırasında kendinizi rahat hissedebilmeniz için sakinleştirici ilaç yapılabilir. İşlemlerden sonra kanamayı önlemek için birkaç saat bacaklarınızı oynatmadan yatmanız gerekir.
- Kateter ablasyonu yönteminin başarı şansı nedir?
Kateter ablasyonu ile kalbin hızlı atma şeklindeki ritim bozukluklarının tedavisinin başarı olasılığı, tedavisi hedeflenen çarpıntının türüne, kısa devrenin yerine göre % 70-95 arasında değişir. Başarıdan çarpıntının bir daha olmamak üzere tedavisi anlaşılır. Başarılı uygulamadan sonra çarpıntının tekrarlama olasılığı ritim bozukluğunun türüne göre değişir. Örneğin kalpte kısa devrelere bağlı çarpıntılarda bu olasılık % 5-8 arasındadır.
Atriyal fibrilasyon
- Atriyal fibrilasyon nedir?
Atriyal fibrilasyon tanım olarak atriyumların (kulakçık) titreşimidir. Bu ritim bozukluğunda, atriyumların içinde aynı anda çok sayıda elektriksel aktivite farklı yönlere doğru hareket ederek tamamen düzensiz ve çok hızlı uyarılara neden olur. Sonuç olarak atriyumlarda etkin bir kasılma yerine sadece etkisiz titreşimler meydana gelir. Kalp atışları atriyal fibrilasyonda oldukça hızlıdır. Bu hızlı kasılmalar sırasında kanın karıncıklara doluşu yeterli olarak sağlanamaz, atriyumlardaki bu etkin kasılmaların kaybolması da kalbin dakikada pompaladığı kan miktarında %20 oranında azalmaya neden olabilir. Atriyumlarda etkili kasılmanın olmaması atriyumlar içindeki kanın hareketsiz kalmasına neden olur. Hareketsiz kalan kanda pıhtılaşmaya eğilim vardır. Bu nedenle atriyal fibrilasyonlu hastalarda kalpte pıhtı oluşumu ve bunun vücuda atılması (felç, ani damar tıkanmaları) sık görülen tehlikeli bir durumdur.
- Bu rahatsızlık nasıl oluşuyor? Belirtileri neler?
Atriyal fibrilasyon bazen altta yatan kalp hastalığı olmayan genç kişilerde nedensiz olarak yada ailevi yatkınlık (genetik) sonucu ortaya çıkabilir fakat çoğunlukla hipertansiyon, şeker hastalığı, kalp yetersizliği, kalp kapak hastalığı, koroner arter hastalığı gibi altta yatan tetikleyici bir sebep vardır. Bunun dışında madde bağımlılığı, kafeinli veya enerji veren içecekler, stress, metabolik bozukluklar, elektrolit denge bozuklukları, tütün, alkol, ağır diyet, soğuk algınlığı ilaçları sebepleri aradındadır. Sıklıkla ani başlangıçlı, hızlı ve düzensiz kalp atımı şeklinde hissedilen çarpıntı hissi şeklinde ortaya çıkar.
- Tedavi yöntemleri hakkında bilgi verir misiniz?
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda 3 temel tedavi prensibi vardır: Atriyal fibrilasyonu sonlandırarak normal ritmin sağlanması ve normal ritmin sürekli olarak devam ettirilmesi, atriyal fibrilasyon sırasında kalbin normal hızlarda çalışmasını sağlamak ve kalp içinde pıhtı oluşumunun engellenmesi. Tüm hastalarda bu tedavi yaklaşımlarının hepsinin birden uygulanması gerekmeyebilir. Tedavi her hastaya göre ayrı ayrı düşünerek yapılır. Bazı hastalarda normal ritmin devamı için yoğun çaba harcanması gerekirken bazı durumlarda ise hastanın atriyal fibrilasyon ritminde bırakılması ve diğer tedavi prensiplerinin uygulanması daha avantajlı olabilir.
Atriyal fibrilasyon tekrarlayan bir ritim bozukluğudur. Ancak bu nükslerin ne zaman ve ne sıklıkta olacağı ise önceden kestirilemez ve hastadan hastaya büyük değişkenlik gösterir. Atriyal fibrilasyonun tekrarladığı durumlarda nükslerin önlenmesi ve hastanın normal ritmde tutulması için özel ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlar bazı hastalarda nüksleri önemli oranda azaltırken birçok hastada hiç etkili olmayabilir. Ayrıca bu ilaçların yüksek yan etki potansiyelleri de kullanım da zorluklar yaratmaktadır. İlaca dirençli semptomatik atriyal fibrilasyonu olan hastalarda atriyal fibrilasyon ablasyonu son yıllarda sık kullanılan ve %70 civarında başarı şansı olan bir tedavi yöntemidir ve kullanım sıklığı giderek artmaktadır. Özellikle altta yatan yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda başarı şansı çok yüksek olan ve günümüzde dünyada çok sık başvurulan bir tedavi yöntemidir.
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda ablasyon tedavisinin bir diğer kullanım alanıdır. İlaçlar ile kalp hızı kontrol altına alınamayan hastalarda, atriyoventriküler düğüm ablasyonu yapılarak bu düğümün ventriküllere uyarı iletmesi tamamen engellenebilir. Bu durumda kalp ritmi kalıcı kalp pilleri ile sağlanır. Hem uygun kalp hızı kontrolü sağlanması, hem de kalp atışlarının bu şekilde düzenli hale getirilebilmesi nedeniyle uygun bir tedavi seçeneğidir.
Atriyal fibrilasyon sırasında kalpte pıhtı oluşabilir. Bunun önlenmesi için yüksek riskli hastalarda kumadin adı verilen özel bir kan sulandırıcı ilacın kullanılması gereklidir. Kumadin her hastada farklı etkinlik gösterir. Bu nedenle sık tekrarlanan kan testleri ile doz her hasta için ayrı ayrı belirlenir. Ayrıca ilacın vücuttaki etkisi birçok faktörden etkileneceği (yiyecekler, ilaçlar vb) için ilaç kullanıldığı sürece belli aralıklarda kan testlerini tekrarlamak gerekmektedir. Son yıllarda bu alanda kullanılan ve sık kan testi uygulaması gerektirmeyen yeni ilaçlar kullanıma girmiştir (rivoroxaban, dabigatran gibi). Bu ilaçlarda yakında atriyal fibrilasyon kullanım endikasyonu ile kullanıma girecektir.